| Type de rejet :
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Si Type de rejet Autre précisez :
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Phénomène karstique :
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Importance du rejet, Description :
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| Y a-t-il contact avec l’eau ?
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| Le rejet est-il accidentel, épisodique, permanent ? |
| Nom du site de surface ou souterrain : |
| Lieu dit : |
Coordonnées : Précisez le système utilisé
Lambert III
Lambert II étendu
UTM
Autre
Précisez :
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X :
Y :
Z :
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N° de la Carte :
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| Commune :
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| Canton :
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| Département :
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Cours d’eau souterrain concerné : |
| Les exutoires, sont-ils connus ? |
| lesquels ? |
s’ils sont captés, lesquels ? |
| ou traditionnellement utilisés par la population, lesquels ? |
Cours d’eau de surface recevant l’écoulement souterrain :
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| Bassin hydrographique :
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Massif karstique :
(à l’aide du recensement des massifs karstiques effectué en 2004 – cartographie et légende dans la fiche d’aide)
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Date de signalement (J/M/A) :
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Nom et coordonnées (tél., mail, adresse postale) de la personne ou de l’association qui fournit les renseignements
(indication qui n’apparaîtra pas sur le site internet)
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Autres renseignements éventuels : |
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Démarches existantes, études déjà réalisées, publications, etc, … :
Proposition d’actions éventuelles :
Si votre club et/ou CDS souhaite(nt) mettre en place une action (dépollution, courrier de signalement, autres, …) afin de traiter le problème, merci de nous en informer, le CSR pourra vous aider techniquement dans vos démarches. Vous pouvez également mentionner dans quels délais vous envisagez sa réalisation.
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